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交通事故保险索赔的处理程序

添加时间:2018年5月12日   来源: 唐山交通事故律师     http://www.tangshanjt.com/
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  保险事故的处理包括以下程序:

  一、报案与立案

  发生了保险事故,通常称为出险。出险后,通知保险公司发生了保险事故即为报案。一般情况下,投保人、被保险人或者受益人最有可能最早得知保险事故的发生。《保险法》第21条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。”通知保险人是一项法定义务,对于保险人正确理赔极为重要。一方面,保险人可以采取必要的措施,防止损失的扩大,另一方面,可以及时调查损失发生的经过,搜集证据,正确理赔。

  1、保险事故的通知内容,主要是通知义务人知悉的保险事故发生和造成保险标的的损失情况。具体包括包括保险单号、被保险人姓名、出险时间、事故原因和性质、出险地点、受损标的的种类、范围以及损失程度、与报案人联系的方式等。当然,投保的方式不同,需要通知的内容也略有不同。如人身保险中,通知的内容还包括就诊医院、诊断结果等。

  2、保险事故通知的时间,保险法规定为“及时”,但尚无确切的时间要求。一般在具体的保险合同中约定有“保险事故通知条款条款”。如中国人民保险公司《家庭财产保险附加盗窃险条款》规定:被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后应保存现场,向当地公安机关如实报案,并在24小时内通知保险人。否则,保险人不予赔偿。《家庭人身意外伤害保险》条款中有“投保人、被保险人或受益人应于知道或应该知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延所致保险人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外“等内容。保险合同中对于出险通知有约定的,投保人、被保险人和受益人就应当按照合同约定的期限履行通知义务。如果保险合同中未约定具体时间,可以由投保人、被保险人或受益人自行掌握,但基本要求是及时通知。关于通知迟延或者未履行通知义务所承担的责任,保险法也未明确规定,可由保险人与投保人、被保险人或者受益人商定在保险合同中约定。

  3、通知的方式,可以采用书面方式,也可以采用口头方式。但合同中约定须以书面方式进行的,则应以书面方式通知保险人或代理人。常见的通知方式有:电话、传真、书信或到保险单载明的保险人办事机构报案、业务员转达等。报案时要填妥报案通知书,作为索赔的依据。

  4、对于存在非正常原因导致保险事故可能性的案件,如车祸、凶杀、不明原因死亡等,以及保险事故造成对第三者的损害,可能会引发诉讼的案件,除了向保险公司报案外,还应该及时向公安、交警等政府执法部门报案,以便尽快侦破案件,尽快理赔。

  保险公司接到报案后,应该积极开展定损核赔工作,在与保险底单核对无误后,着手立案。立案时,应将被保险人姓名、保险单号码、出险的时间、地点、原因以及损失约数等详细记录下来,并请被保险人填写出险通知书(一式二份)。根据被保险人报送的出险通知书,抄录有关保险单副本和批本一份,以便查勘理解前能了解承保的有关情况,做到心中有数。对于需要现场核查的案件,保险公司应派人赶赴事故现场,了解情况并进行施救。

  二、施救与查勘

  当保险标的遭遇危险时,为了防止损失扩大而采取某种控制危险的措施,即为施救。施救的目的是将危险控制在萌芽状态,将损失降到最低。例如,在火灾保险中,发现保险标的失火就应该应该积极有效的灭火;在洪水或其他自然灾害危害保险标的时,就应该立即组织防洪抢险,最大限度地减少各种损失的发生。

  1、施救的主体。《保险法》第42条规定:“保险事故发生时,被保险人有责任尽力采取必要的措施,防止或者减少损失。”可见,施救的主体为被保险人。如前所述,保险事故发生时,投保人、被保险人或者受益人均有及时通知保险人的义务。保险人接到报案后,应该尽快立案,并立即派人介入。在许多情况下,保险人介入时,正是施救过程中。还由于牵涉到施救费用等问题,保险人往往与被保险人一起,制定施救方案,完成施救过程。况且,施救的本意是为了减少损失,其直接的结果是可以减少保险人的赔付金额。因此,保险人也应该是施救的主体。
  2、施救的费用,指当被保险标的遭遇保险责任范围内的灾害事故是,被保险人或其代理人、雇佣人员和受让人等采取措施抢救保险标的,以防止损失的扩大而支出的费用。

  《保险法》第42条规定:“保险事故发生后,被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。”这是因为,保险人是施救结果的最大受益人。由于险种不同,对施救费用项目和金额的约定也有所不同。例如,在车辆损失险条款中,施救费用是一个单独的保险金额;而在第三者责任险中,施救费用则不是一个单独的赔偿限额。又如,车辆损失险中,以下施救保护费用可以补偿:保险车辆发生火灾时,被保险人或者允许的驾驶人员适用非专业消防单位的消防设备的合理费用和设备损失;车辆出险后,被保险人雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用;将出险车辆拖运到修理厂的运输费用;抢救过程中,因抢救而损坏他人的财产,应由被保险人承担赔偿的费用;抢救车辆在拖运受损保险车辆途中,发生意外事故造成保险车辆的损失扩大的费用和增加的支出;对当地确实不能修理,经保险公司同意去外地修理的移送费等等。如果造成人员伤亡,《道路交通事故处理办法》规定,保险人应该赔偿的合理费用还包括:医疗费、误工费、护理费、就医交通费、住院伙食补助费、残疾者生活补助费(伤残鉴定费需经保险人同意)、残疾用具费、丧葬费、死亡补偿费、被抚养人生活费、伤亡者直系亲属及合法代理人参加交通哦哦哪个非事故调处的误工费、交通费、住宿费等。保险车辆出险后,其停车费、保管费、扣车费、罚款以及精神损失补偿费、困难补助费、被保险方处理事故人员的生活补助费、招待费、送礼费以及其他超过规定的费用,保险公司则不负赔偿责任。

  保险标的受损时,经被保险人施救,花了费用但并未奏效,保险标的仍然全损,保险人对施救费用仍应予负责。但施救费用全额应该按《保险法》第42条规定计算,“保险人所承担那的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算,最高不超过保险金额的数额。”其含义为,施救费用是单独计算的,其最高额度为保险金额。因此,保险人对保险标的本身的赔偿和施救费用的责任最多个为一个保额,即两者之和不能超过两个保额。

  查勘包括出险后保险人对各种保险单证的核查以及对出险现场的查勘。其中,对出险现场进行查勘是很重要的一环,对保险人来说,只有进行实地查勘,掌握第一手证据,才能做出正确的判断,为以后确定责任及赔偿范围奠定基础。

  1、查勘的主要内容

  (1)保险合同的真实性和有效性。真实有限的保险合同是保险人承担保险责任的前提,如果保险合同不存在或没有效力,保险人及可拒绝索赔请求。

  (2)索赔请求人的资格及保险标的的核实。如果发现索赔人是根本无权提出该项索赔请求或受损失的并非保险标的,保险人就应终止理赔工作。

  (3)出险的时间、地点、原因。对出险的时间进行检查,是为了确定保险事故的发生是否在保险合同的有效期间内;检查出险地点的目的是确定保险标的是否处于保险合同规定的地点,同时也可以测算保险标的所受损失的程度;对造成保险标的损失的原因进行核查,是为了确定发生的危险事故是否属于承保危险。经检查,如果发现保险事故不属于承保范围,或保险事故不在保险合同有效期限之内发生,或保险标的被投保人或被保险人擅自改变存放地点,保险人都可以拒绝承担保险责任。

  3、查勘的目的

  是为了确定保险人是否应该承担保险责任,以及承担多大的责任。及通常所说的责任审核和核算给付。保险人承担保险责任必需具备一定的条件,查勘时必需根据事实和保险合同条款,认真思考,全面分析,对各项条件逐一进行审核,做出正确的判断。该承担责任的绝不推脱,不该承担责任的也不应该迁就。尤其在多个原因造成损失的场合,保险人在审核因果关系时,必需以实事求是的态度,根据有关规定,分清近因和远因、主因和次因,做出正确合理的决定。对于拒赔案件,一定要慎重处理,掌握充分的根据。依中国人民保险公司的规定,保险人决定拒赔后,应报上级公司审核批准。被保险人如有异议,应再做深入了解,重新研究。
  三、申请赔付与赔款审核

  申请给付,是指投保人、被保险人和受益人向保险人明确提出请求给付保险金或者赔偿损失的要求。一般通过填写《保险给付申请书》来表示。除此之外,还要同时向保险人提供有关单证。实际上,不同的险种对提供的资料和证明有不同的要求,不清楚的可向保险人询问。但一般情况下,索赔时应提供的单证主要包括:保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证明保险标的价值或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证明、包括事故过程、事故原因分析、施救情况、损失情况等内容的事故报告、其他根据保险合同规定应当提交的文鉴。



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